国民健康保険高額療養費

サブメニュー表示
左領域先頭へ 切替

同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったとき

 病院などで診療を受けたときは、自己負担割合に応じた一部負担金(自己負担額)を支払いますが、同じ月内の自己負担額が限度額を超えたとき、申請により自己負担限度額を超えた分を『高額療養費』として支給します。(入院時食事療養費や保険外診療分は対象外です。)

なお、70歳未満と70歳以上75歳未満のかたでは、自己負担限度額と計算方法が異なります。
 ⇒75歳以上のかたについては、長寿いきがい課へお問い合わせください。
 

70歳未満のかたの自己負担限度額                                                    

 

●自己負担限度額は世帯単位で定められています。 (受診される月によって限度額が異なります)


【平成27年1月1日以降の診療】

 所得要件
(基礎控除後)

 自己負担限度額(月額)
1回目から3回目まで

 4回目以降(※4)

区分 

 901万円超(※3)

 252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
140,100円   ア

 600万円超~901万円以下

 167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
93,000円   イ

 210万円超~600万円以下

 80,100円+
(医療費-267,000)×1%
44,400円  ウ

 210万円以下

 57,600円 44,400円   エ

 住民税非課税

 35,400円 24,600円   オ

※3…住民税の申告をされていないかたがいる世帯も上位所得者世帯とみなされます。
        所得の申告をしていないかたがいる世帯も表示区分アとみなされます。

※4…過去12か月間に、高額療養費の支給が4回以上あった場合には、4回目以降の自己負担限度額を超えた分が支給されます。

高額療養費の計算に当たっての注意(70歳未満の場合)
 ●歴月ごとに計算・・・月の初日から末日までの受診を1か月として計算します。
 ●医療機関ごとに計算・・・病院・診療所ごとに計算します。
 ●入院と通院は別計算・・・一つの病院・診療所でも、入院と通院は別計算します。
 ●保険診療外は対象外・・・差額ベッド代など、保険診療の対象とならない費用は対象外です。また、入院時の食事代も対象外です。



◆入院や外来で高額の医療費がかかる前に『限度額適用認定証』の申請を                  

あらかじめ『限度額適用認定証』の交付を受けているかたは、その認定証を医療機関に提示することで、窓口でお支払いいただく金額が自己負担限度額までとなります。

※国民健康保険税を滞納している世帯には、交付できません。

⇒『限度額適用認定証』の交付手続きについて

◆同一世帯の医療費を合算して自己負担限度額を超えたとき                  

同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担額が複数あった場合には、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。

 
【計算例】《ウの世帯の場合》

夫(45歳)

A病院(入院)

60,000円

妻(42歳)

B医院(外来)

10,000円

子(18歳)

C歯科(外来)

30,000円

 

(1)21,000円以上の自己負担額を合算します。

 夫の60,000円と子の30,000円を合算すると、世帯の自己負担額は90,000円となります。※妻の自己負担額は、21,000円未満のため対象外。

(2)世帯全員の対象となった医療費を合算します。

 a.夫の自己負担は3割負担なので、医療費(10割)は、
  60,000円÷3×10= 200,000円

 b.子の自己負担は3割負担なので、医療費(10割)は、
  30,000円÷3×10= 100,000円

 世帯の医療費は、200,000円+100,000円= 300,000円 となります。

(3)世帯の自己負担限度額を計算します。

 ウ世帯の自己負担限度額は、[80,100円+(医療費-267,000円)×1%]なので、80,100+(300,000-267,000)×1%= 80,430円 となります。

(4)高額療養費の支給額を計算します。

 支給額は、自己負担限度額を超えた分(自己負担額-自己負担限度額)なので、90,000円-80,430円= 9,570円 となります。

  

70歳以上75歳未満のかたの自己負担限度額                      

 

●自己負担限度額は個人単位、世帯単位でそれぞれ定められています。 
 ○平成29年7月まで                        

 所得区分

 外来(個人単位)の

 自己負担限度額

  世帯の自己負担限度額

(外来+入院)

 現役並み所得者

 44,400円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

(4回目以降限度額 44,400円)

 一 般

 12,000円

 44,400円

 低所得2

 8,000円

 24,600円

 低所得1

 15,000円

 

○平成29年8月から平成30年7月まで                        

 所得区分

 外来(個人単位)の

 自己負担限度額 

  世帯の自己負担限度額

 (外来+入院)

 現役並み所得者

 57,600円

 80,100円+(医療費-267,000円)×1%

(4回目以降限度額 44,400円)

 一 般

 14,000円
(年間144,000円上限)

 57,600円
(4回目以降限度額 44,400円)

 低所得2

 8,000円

 24,600円

 低所得1

 15,000円

 

※現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいるかた。ただし、その該当者の収入の合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満である場合には、申請により所得区分が「一般」となり、あわせて自己負担割合も「2割」となります。

また、次のすべての条件に該当する世帯も申請により、所得区分が「一般」となり、自己負担割合も「2割」となります。 (※昭和19年4月1日以前生まれは、自己負担割合1割)

1.平成21年1月以降に同一世帯に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行されたかた(旧国保被保険者)がいて、現役並み所得者となった国保単身世帯のかた。

2.旧国保被保険者を含めた世帯の収入額の合計が520万円未満の場合。

※低所得2とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の世帯に属するかた。

※低所得1とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となるかた。

高額療養費の計算に当たっての注意(70歳以上75歳未満の場合)
 ●歴月ごとに計算・・・月の初日から末日までの受診を1か月として計算します。
 ●外来は個人ごとに計算・・・病院・診療所の区別なく、外来は個人ごとに合算して計算します。
 ●入院は世帯単位で計算・・・入院は世帯単位で合算して計算します。
 ●保険診療外は対象外・・・差額ベッド代など、保険診療の対象とならない費用は対象外です。また、入院時の食事代も対象外です。


◆低所得1・2に該当するかたは
低所得1・2に該当するかたは、入院や外来で高額の医療費がかかる場合は申請により『限度額適用・標準負担額減額認定証』をご利用いただけます。認定証を医療機関に提示することで、お支払いいただく金額が個人や世帯の自己負担限度額までとなります。

⇒『限度額適用・標準負担額減額認定証』の交付手続きについて


◆70歳以上75歳未満と70歳未満のかたが同一世帯の場合には

《計算は以下の手順で行います。》

(1)まずは、70歳以上75歳未満のかたについて計算します。個人ごとの外来分を計算した後、入院分を含めた世帯単位の自己負担限度額を超えた分を支給します。

(2)次に、70歳以上75歳未満の支給額を差し引いた「差引後の自己負担額」と70歳未満のかたの21,000円以上の自己負担額を合算します。

(3)世帯全員の対象となった自己負担額を合算後、70未満のかたの自己負担限度額を基準とし、限度額を超えた分を支給します。

 

【計算例】《一般世帯の場合》 

夫(72歳)

A病院(入院)

38,000円

妻(71歳)

B医院(外来)

15,000円

子(45歳)

C病院(入院)

60,000円

孫(18歳)

D歯科(外来)

10,000円


(1)70歳以上75歳未満の外来分を個人ごとに計算します。
 妻の外来分の自己負担限度額を超える分を計算します。
  15,000円-12,000円= 3,000円・・・ア
(2)70歳以上75歳未満の外来と入院分の自己負担額を世帯単位で合算して
  計算します。
  夫の入院分と、差引後の妻の自己負担額を合算して、世帯の自己負担限
 度額を超える分を計算します。(夫)38,000円+(妻)12,000円= 50,000円
  50,000円-44,400円= 5,600円・・・イ
 ※よって、70歳以上75歳未満の支給額(ア+イ)は、8,600円 となり、
「差引後の自己負担額」は、44,400円 となります。
(3)上段の70歳以上75歳未満の「差引後の自己負担額」と70歳未満の
  21,000円以上の自己負担額を合算します。
  ※孫の自己負担額は、21,000円未満のため対象外。
 a.70歳以上75歳未満の差引後の自己負担額は、44,400円
 b.70歳未満の21,000円以上の自己負担額は、60,000円(子の入院分)
  44,400円+60,000円= 104,400円
(4)世帯全員の対象となった医療費を合算します。
 a.夫の自己負担は1割負担なので、医療費(10割)は、
 38,000円÷1×10=380,000円
 b.妻の自己負担は1割負担なので、医療費(10割)は、
 15,000円÷1×10=150,000円
 c.子の自己負担は3割負担なので、医療費(10割)は、
 60,000円÷3×10=200,000円
 よって、世帯の医療費(a+b+c)は、
  380,000円+150,000円+200,000= 730,000円 となります。
(5)70歳未満の自己負担限度額を基準として自己負担限度額を超えた分を
  計算します。
 一般世帯の自己負担限度額は、[80,100円+(医療費-267,000円)×1%]
  なので、80,100+(730,000-267,000)×1%= 84,730円となり、
 自己負担限度額を超えた分は、
104,400円-84,730円= 19,670円 となります。・・・ウ
(6)高額療養費の支給額を計算します。
 a.70歳以上75歳未満の個人単位の支給額(上段(1)のアの額) 3,000円
 b.70歳以上75歳未満の世帯単位の支給額(上段(2)のイの額) 5,600円
 c.70歳未満を含んだ世帯全員の支給額  (上段(5)のウの額)19,670円
 世帯の支給額は、3,000円+5,600円+19,670円= 28,270円 となります。

 

◆75歳に到達した月(後期高齢者医療制度に移行した月)の自己負担限度額の特例

 次の条件に該当されるかたは、自己負担限度額が半額となる特例が適用されます。

限度額の特例が適用されるかた

限度額の特例が適用される月

75歳の誕生日に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行されたかた(75歳の誕生日が1日の場合は除きます)

75歳の誕生月

75歳の誕生日に社会保険等の本人のかたが後期高齢者医療制度に移行したことにより、国民健康保険に加入された社会保険等の被扶養者のかた(国民健康保険の加入日が1日である場合は除きます)

国民健康保険

の加入月

 

厚生労働大臣が指定する特定疾病を治療するとき                                               

血友病や人工透析を受けている慢性腎不全など、長期にわたり高額な医療費が必要となるかたは、「特定疾病療養受療証」を提示することにより、1つの医療機関での1か月の自己負担額は、1万円までとなります。ただし、70歳未満で上位所得世帯に属するかたについては、1か月の自己負担額は、2万円までとなります。

◆特定疾病とは
 (1)人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
 (2)血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8.因子障害
    または、先天性血液凝固第9.因子障害
 (3)抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
   (HIV感染を含み、厚生労働大臣の定めるものに係るものに限る)

【特定疾病療養受療証の交付申請手続き
 該当するかたは、以下の書類をお持ちになり、市役所1階国保年金課に申請してください。

○国民健康保険証 ○印鑑 ○本人確認できるもの ○個人番号(マイナンバー)がわかるもの

○特定疾病認定申請書(意見書欄に医師の証明が必要です。)
   ⇒「申請書」はこちら

 

~高額療養費の支給申請のお知らせを送付しています。~

市では、医療機関から提出される診療報酬明細書に基づき、毎月高額療養費の計算を行っています。

高額療養費の対象となった世帯には、診療を受けた月の3~4か月後に「申請のお知らせ」を郵送しています。(事前に申請の手続きを行っている場合は郵送しておりません。)

お知らせが届きましたら、市役所1階国保年金課窓口もしくは、みさと団地出張所まで申請にお越しください。

※お越しいただくことが困難な場合には、郵便での申請も受け付けております。

 

【必要なもの】
○国民健康保険証  ○印鑑  ○治療代を支払ったときの領収書

○世帯主名義の口座がわかるもの(通帳など) ○本人確認できるもの

○個人番号(マイナンバー)がわかるもの

 

【注意事項】

●医療機関から診療報酬明細書の提出が遅れている場合には、支給が
遅くなりますのでご了承ください。

診療月の翌月1日から2年を経過すると、申請ができなくなりますのでご注意ください。

●高額療養費の申請には領収書が必要ですので、所得税等の確定申告(医療費控除)を行う場合は、先に高額療養費の支給申請の手続きを行ってください。