居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

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 居宅介護支援事業者にケアプランの作成を依頼するとき、または居宅介護支援事業者を変更した場合に提出してください。

【提出方法】

 長寿いきがい課窓口(健康福祉会館4階)へ持参してください。


【ダウンロード】

 ・居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF版)
 ・居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(WORD版)

 ⇒マイナンバーの記載については、以下のページを確認ください。
  ■介護保険制度へのマイナンバーの導入について