地域密着型サービス事業所の指定申請・指定更申請及び変更等の届出について
指定・指定更新について
地域密着型（介護予防）サービス事業所の指定申請は、あらかじめ市が選定した事業者が行うことができます。※選定されていない事業者は、指定を受けることはできません。
また、事業所指定の有効期間は、６年間となります。指定を受けた事業所は、６年ごとに指定更新の手続きを行う必要があります。更新手続きを行わなかった場合は、事業所の効力を失うこととなりますので、ご注意ください。
指定申請・指定更新申請に必要な書類
三郷市が選定した事業者が提供するサービスを掲載しています。申請関係様式はダウンロードできます。 更新に必要な書類の一覧はこちら
【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】
【認知症対応型通所介護】
【小規模多機能型居宅介護】
【認知症対応型共同生活介護】
【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】
【看護小規模多機能型居宅介護】
【地域密着型通所介護】
【各サービス共通】
指定申請・更新申請の受付について
指定申請（指定更新申請）の手続きは、指定日（指定更新日）の前月５日までに申請書類一式を揃え、長寿いきがい課介護給付係までご持参ください。
※指定日（指定更新日）が４月１日の場合、３月５日が提出期限となります。
なお、官公署や金融機関等が発行する証明書は、申請日の直近３か月以内に発行されたものを添付してください。
指定内容の変更の届出について
指定を受けた内容に変更があった場合には、速やかに変更にかかる書類一式を揃え、長寿いきがい課介護給付係までご持参ください。※変更内容がわかる書類を添付すること。（官公署や金融機関等が発行する証明書は、申請日の直近３か月以内に発行されたものを添付）
■変更届必要事項一覧
■変更届添付書類一覧
■変更届出書
事業所の指定辞退、廃止・休止、再開の届出について
指定を受けたサービスを辞退、廃止・休止、再開する場合は、指定辞退、廃止・休止を予定する日の１か月前までに、事業所の再開をする場合は、開始後１０日以内に届出書を長寿いきがい課介護給付係に提出してください。
■指定辞退届出書
■廃止・休止届出書
■利用者・入所者名簿
■再開届出書
介護給付費算定に係る届出
介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、必要な添付書類の提出をお願いします。提出いただいた書類をもとに審査させていただきます。加算が算定できるか否かのお問い合わせはご遠慮ください。
地域密着型（介護予防）サービス
■介護給付算定に係る届出書
■介護給付算定に係る体制等状況一覧表(別紙１－３)
■添付書類チェックリスト
添付書類（様式）
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別紙５－２ 割引
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別紙６ 浴室の平面図、写真（※提出済の場合は省略可）
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別紙８－１ 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
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別紙８－３ 看護体制強化加算に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）
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別紙９－５ 看取り連携体制加算に係る届出書
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別紙１２－４ サービス提供体制強化加算に関する届出（地域密着型通所・療養通所）
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別紙１２－９ サービス提供体制強化加算に関する届出（認知症通所介護）
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別紙１２－１０ サービス提供体制強化加算に関する届出（小規模多機能）
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別紙１２－１１ サービス提供体制強化加算に関する届出（認知症対応型共同生活介護）
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別紙１２－１３ サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出
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別紙１９
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別紙１２－１２ サービス提供体制強化加算に関する届出（定期巡回）
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別紙１２－６－１ サービス提供強化加算に関する届出（短期入所者生活介護等）
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別紙１２－６－２ 日常生活支援加算に関する届出
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別紙９－３ 看護体制加算に関する届出
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別紙２１
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別紙２２
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別紙１１ 栄養マネジメントに関する届出書
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別紙２３
参考
■参考４
■参考４－２ 認知症加算算定表
■参考６－４ 介護福祉士の割合
■参考６－５ 看護・介護職員の常勤の割合
■参考６－６ 勤続年数３年以上の割合
■参考７ 中重度者ケア体制加算算定表
■参考５－１ 夜勤職員配置加算算定表
