地域密着型サービス事業所の指定・指定更新・変更の届出について(事業者向け)

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地域密着型サービス事業所の指定申請・指定更申請及び変更等の届出について

指定・指定更新について

 地域密着型(介護予防)サービス事業所の指定申請は、あらかじめ市が選定した事業者が行うことができます。※選定されていない事業者は、指定を受けることはできません
 また、事業所指定の有効期間は、6年間となります。指定を受けた事業所は、6年ごとに指定更新の手続きを行う必要があります。更新手続きを行わなかった場合は、事業所の効力を失うこととなりますので、ご注意ください。

指定申請・指定更新申請に必要な書類

 三郷市が選定した事業者が提供するサービスを掲載しています。申請関係様式はダウンロードできます。 

【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】
 

書 類 名

様 式

指定申請書

様式第1号

指定更新申請書

様式第2号

指定に係る記載事項

付表7-1
付表7-2

指定に関する添付書類一覧

 別添(定期巡回)

 

【認知症対応型通所介護】 

書 類 名

様 式

指定申請書

様式第1号

指定更新申請書

様式第2号

指定に係る記載事項

付表2-1
 付表2-2 

付表2-3

指定に関する添付書類一覧

別添(認知症デイ)

 

【小規模多機能型居宅介護】 

書 類 名

様 式

指定申請書

様式第1号

指定更新申請書

様式第2号

指定に係る記載事項

付表3-1

付表3-2

指定に関する添付書類一覧

別添(小規模)

 

【認知症対応型共同生活介護】 

書 類 名

様 式

指定申請書

様式第1号

指定更新申請書

様式第2号

指定に係る記載事項

付表4

指定に関する添付書類一覧

別添(認知症GH)

 

【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 

書 類 名

様 式

指定申請書

様式第1号

指定更新申請書

様式第2号

指定に係る記載事項

付表6

指定に関する添付書類一覧

別添(地域密着特養)

 

【看護小規模多機能型居宅介護】 

書 類 名

様 式

指定申請書

様式第1号

指定更新申請書

様式第2号

指定に係る記載事項

付表8

指定に関する添付書類一覧

別添(看護小規模)


【地域密着型通所介護】
 

書 類 名

様 式

指定申請書

様式第1号

指定更新申請書

様式第2号

指定に係る記載事項

付表9

指定に関する添付書類一覧

別添(地域通所)

 


【各サービス共通】 

書 類 名

様 式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1

経歴書(代表者・管理者・計画作成担当者)

参考様式2

経歴書(オペレータ・計画作成責任者)

参考様式3

居室床面積一覧表

参考様式4

設備・備品等一覧表

参考様式5

苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式6

サービス提供実施単位一覧表

参考様式7

欠格事項に該当しない旨の誓約書

参考様式8

介護支援専門員一覧

参考様式9

運営推進会議等構成員

参考様式10

関係法令を遵守する旨の誓約書

参考様式11

 

指定申請・更新申請の受付について

 指定申請(指定更新申請)の手続きは、指定日(指定更新日)の前月5日までに申請書類一式を揃え、長寿いきがい課介護給付係までご持参ください。
 ※指定日(指定更新日)が4月1日の場合、3月5日が提出期限となります。
 なお、官公署や金融機関等が発行する証明書は、申請日の直近3か月以内に発行されたものを添付してください。 
 

指定内容の変更の届出について

 指定を受けた内容に変更があった場合には、速やかに変更にかかる書類一式を揃え、長寿いきがい課介護給付係までご持参ください。※変更内容がわかる書類を添付すること。(官公署や金融機関等が発行する証明書は、申請日の直近3か月以内に発行されたものを添付) 
  
   ■変更届必要事項一覧  
   ■変更届添付書類一覧
   
変更届書(様式第4号)

事業所の廃止・休止の届出について

 指定を受けたサービスを廃止または休止する場合は、廃止または休止を予定する日の1か月前までに、廃止・休止届出書を長寿いきがい課介護給付係に提出してください。 

   ■廃止・休止届出書(様式第5号の2)
     ■利用者・入所者名簿

介護給付費算定に係る届出

 介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、必要な添付書類の提出をお願いします。提出いただいた書類をもとに審査させていただきます。加算が算定できるか否かのお問い合わせはご遠慮ください。

地域密着型(介護予防)サービス

  ■介護給付算定に係る届出書
  ■介護給付算定に係る体制等状況一覧表
  ■添付書類チェックリスト

添付書類(様式)

  ■別紙5-2 割引
  ■別紙6 浴室の平面図、写真(※提出済の場合は省略可)
  ■別紙8-1 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
  ■別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所)
  ■別紙8-3 看護体制強化加算に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)
  ■別紙9-5 看取り連携体制加算に係る届出書
  ■別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出(地域密着型通所・療養通所)
  ■別紙12-9 サービス提供体制強化加算に関する届出(認知症通所介護)
  ■別紙12-10 サービス提供体制強化加算に関する届出(小規模多機能)
  ■別紙12-11 サービス提供体制強化加算に関する届出(認知症対応型共同生活介護)
  ■別紙12-13 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出
  ■別紙19
  ■別紙12-12 サービス提供体制強化加算に関する届出(定期巡回)
  ■別紙12-6-1 サービス提供強化加算に関する届出(短期入所者生活介護等)
  ■別紙12-6-2 日常生活支援加算に関する届出
  ■別紙9-3 看護体制加算に関する届出
  ■別紙21
  ■別紙22
  ■別紙11 栄養マネジメントに関する届出書
  ■別紙23 

参考

  ■参考4

  ■参考4-2 認知症加算算定表
  ■参考6-4 介護福祉士の割合
  ■参考6-5 看護・介護職員の常勤の割合
  ■参考6-6 勤続年数3年以上の割合
  ■参考7 中重度者ケア体制加算算定表
  ■参考5-1 夜勤職員配置加算算定表