地域密着型サービス事業所の指定申請・指定更申請及び変更等の届出について
指定・指定更新について
地域密着型(介護予防)サービス事業所の指定申請は、あらかじめ市が選定した事業者が行うことができます。※選定されていない事業者は、指定を受けることはできません。
また、事業所指定の有効期間は、6年間となります。指定を受けた事業所は、6年ごとに指定更新の手続きを行う必要があります。更新手続きを行わなかった場合は、事業所の効力を失うこととなりますので、ご注意ください。
指定申請・指定更新申請に必要な書類
三郷市が選定した事業者が提供するサービスを掲載しています。申請関係様式はダウンロードできます。
【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】
【認知症対応型通所介護】
【小規模多機能型居宅介護】
【認知症対応型共同生活介護】
【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】
【看護小規模多機能型居宅介護】
【地域密着型通所介護】
【各サービス共通】
指定申請・更新申請の受付について
指定申請(指定更新申請)の手続きは、指定日(指定更新日)の前月5日までに申請書類一式を揃え、長寿いきがい課介護給付係までご持参ください。
※指定日(指定更新日)が4月1日の場合、3月5日が提出期限となります。
なお、官公署や金融機関等が発行する証明書は、申請日の直近3か月以内に発行されたものを添付してください。
指定内容の変更の届出について
指定を受けた内容に変更があった場合には、速やかに変更にかかる書類一式を揃え、長寿いきがい課介護給付係までご持参ください。※変更内容がわかる書類を添付すること。(官公署や金融機関等が発行する証明書は、申請日の直近3か月以内に発行されたものを添付)
■変更届必要事項一覧
■変更届添付書類一覧
■変更届書(様式第4号)
事業所の廃止・休止の届出について
指定を受けたサービスを廃止または休止する場合は、廃止または休止を予定する日の1か月前までに、廃止・休止届出書を長寿いきがい課介護給付係に提出してください。
■廃止・休止届出書(様式第5号の2)
■利用者・入所者名簿
介護給付費算定に係る届出
介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、必要な添付書類の提出をお願いします。提出いただいた書類をもとに審査させていただきます。加算が算定できるか否かのお問い合わせはご遠慮ください。
地域密着型(介護予防)サービス
■介護給付算定に係る届出書
■介護給付算定に係る体制等状況一覧表
■添付書類チェックリスト
添付書類(様式)
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別紙5-2 割引
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別紙6 浴室の平面図、写真(※提出済の場合は省略可)
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別紙8-1 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
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別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所)
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別紙8-3 看護体制強化加算に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)
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別紙9-5 看取り連携体制加算に係る届出書
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別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出(地域密着型通所・療養通所)
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別紙12-9 サービス提供体制強化加算に関する届出(認知症通所介護)
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別紙12-10 サービス提供体制強化加算に関する届出(小規模多機能)
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別紙12-11 サービス提供体制強化加算に関する届出(認知症対応型共同生活介護)
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別紙12-13 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出
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別紙19
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別紙12-12 サービス提供体制強化加算に関する届出(定期巡回)
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別紙12-6-1 サービス提供強化加算に関する届出(短期入所者生活介護等)
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別紙12-6-2 日常生活支援加算に関する届出
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別紙9-3 看護体制加算に関する届出
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別紙21
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別紙22
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別紙11 栄養マネジメントに関する届出書
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別紙23
参考
■参考4
■参考4-2 認知症加算算定表
■参考6-4 介護福祉士の割合
■参考6-5 看護・介護職員の常勤の割合
■参考6-6 勤続年数3年以上の割合
■参考7 中重度者ケア体制加算算定表
■参考5-1 夜勤職員配置加算算定表