介護予防支援事業所の指定申請・指定更申請及び変更等の届出について
指定・指定更新について
地域包括支援センターが担う介護予防マネジメント業務は、介護保険法に規定する「介護予防支援事業所」の事業所指定を受けて業務を行っています。
介護予防支援事業所の指定申請は、あらかじめ市が選定した事業者が行うことができます。※選定されていない事業者は、指定を受けることはできません。
また、事業所指定の有効期間は、６年間となります。指定を受けた事業所は、６年ごとに指定更新の手続きを行う必要があります。指定更新手続きを行わなかった場合は、事業所の効力を失うこととなりますので、ご注意ください。
指定申請・指定更新申請に必要な書類
指定申請（指定更新申請）の手続きは、有効期間満了日の１か月前までに申請書類一式を揃え、長寿いきがい課介護給付係に提出してください。（指定更新申請の手続きは、有効期間満了日の３か月前から受け付けます。）
※有効期間満了日が９月３０日の場合、提出期限は８月３１日となります。
なお、官公署や金融機関等が発行する証明書は、申請日の直近３か月以内に発行されたものを添付してください。
【申請関係書類一覧】※申請関係様式はダウンロードできます。
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書 類 名
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様 式
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指定申請書
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様式第１号
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指定更新申請書
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様式第５号
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指定に係る記載事項（付表）
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付表
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指定に関する添付書類一覧
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別添
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申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
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参考様式１
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事業所の管理者経歴書
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参考様式２
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事業所の平面図
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運営規程
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
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参考様式３
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当該申請に係る資産の状況（直近の決算書、財産目録、収支予算書等及び事務所等の賃貸契約書等）
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関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
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参考様式４
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欠格事項に該当しない旨の誓約書及び役員の氏名等
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参考様式５
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介護支援専門員一覧
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参考様式６
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関係法令を遵守する旨の誓約書
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参考様式７
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
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別紙３－２
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指定内容の変更の届出について
指定を受けた内容に変更があった場合には、変更があった日から１０日以内に変更にかかる書類一式を揃え、長寿いきがい課介護給付係に提出してください。※変更内容がわかる書類を添付すること。（官公署や金融機関等が発行する証明書は、申請日の直近３か月以内に発行されたものを添付）
≪変更届出が必要な事項≫
1.事業所の名称及び所在地
2.申請者の名称及び主たる事務所の所在地
3.代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
4.定款等及びその登記事項証明書、条例等
5.事業所の平面図
6.事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
7.運営規程
8.当該申請に係る事業に係る介護予防サービス計画費の請求に関する事項
9.役員の氏名、生年月日及び住所
10.介護支援専門員の氏名及びその登録番号
【提出書類】
・変更届出書（様式第３号）
・別紙「変更届出に係る添付書類一覧」
事業所の廃止・休止・再開の届出について
事業所を廃止または休止するときは、廃止または休止を予定する日の１か月前までに、休止している事業所再開したときは、再開した日から１０日以内に届出書を長寿いきがい課介護給付係に提出してください。
【提出書類】
・廃止・休止届出書（様式第４号の２）
・再開届出書（様式第４号）
・指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（付表）※再開届出の場合
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１）※再開届出の場合
指定介護予防支援の委託届出について
指定介護予防支援の一部を居宅介護支援事業所に委託するときは、あらかじめ届出書を長寿いきがい課介護給付係に提出してください。
また、委託している居宅介護支援事業所、委託期間又は委託している指定介護予防支援の内容を変更するときも、あらかじめ届出が必要となります。
【提出書類】
・指定介護予防支援の委託届出書（様式第１０号）
・変更届出書（様式第１１号）
