居宅介護支援事業所の指定申請・指定更新申請及び変更届等の届出について

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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表居宅介護支援事業所の指定申請・指定更新申請及び変更等の届出について

指定・指定更新について

 

 居宅介護支援事業書の指定申請・指定更新申請に必要な書類については、以下から様式をダウンロードしてください。申請の際には、必要書類を添付するようお願いします。

書 類 名

様 式

指定申請書

様式第1号

指定更新申請書

様式第2号

指定に係る記載事項

付表13
付表13(別紙)

指定に関する添付書類一覧

 一覧


指定内容の変更の届出について

 指定を受けた内容に変更があった場合には、速やかに変更にかかる書類一式を揃え、長寿いきがい課介護給付係までご持参ください。※変更内容がわかる書類を添付すること。(官公署や金融機関等が発行する証明書は、申請日の直近3か月以内に発行されたものを添付)

※以下の変更届出書を表紙にして、添付書類一覧を参照し、提出してください。

変更届出書(様式第4号)
変更届添付書類一覧

指定申請・更新申請・変更届出に必要な添付書類様式

 指定申請・更新申請・変更届出に必要な様式については、以下からダウンロードをしてください。

書 類 名

様 式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1

経歴書

参考様式2

平面図

参考様式3

利用者の苦情を処理するために講ずる措置の概要 

参考様式6

介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式9-1-2

管理者及び役員名簿

参考様式9-2

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式10

関係法令を遵守する旨の誓約書

参考様式30

管理者等一覧表

参考様式31

収支予算書

参考例

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

届出書

 

介護給付費算定に係る届出について

 介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、「介護給付費算定に係る届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び必要な添付書類を提出してください。
※添付書類については、以下の「添付書類等チェックリスト」を参照してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
添付書類等チェックリスト

<添付書類>

書 類 名

様 式

中山間地域における小規模事業所加算(規模に関する状況)計算書

 

          参考2

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

別紙7

特定事業所加算に係る届出書

別紙10-2

 

事業所の廃止・休止・再開の届出について

 指定を受けたサービスを廃止または休止する場合は、廃止または休止を予定する日の1か月前までに、廃止・休止届出書を長寿いきがい課介護給付係に提出してください。※利用者・入所者名簿を添付してください。(再開をする場合にも届出が必要です)

廃止・休止・再開届出書(第5号)
利用者・入所者名簿

各申請の提出期限について

 各申請の提出期限については、以下を参照してください。

各申請の提出期限について