軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付申請書

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軽度者(要支援1・2、要介護1)の方については、その状態像からみて使用が想定しにくい下記の福祉用具に対しては、原則として給付できません。

 ・車いす(付属品を含む)

 ・特殊寝台(付属品を含む)

 ・床ずれ防止用具

 ・体位変換器

 ・認知症老人徘徊感知機器

 ・移動用リフト(つり具の部分を除く)
 ・自動排泄処理装置(尿のみを自動的に吸収する機能のものを除く)

  ※自動排泄処理装置については、要支援1・2、要介護1に加えて要介護2・3の方も原則として給付できません。

しかしながら、一部の状態像に該当する利用者については、軽度者であっても福祉用具貸与費の算定が可能です。書類をご提出していただき、算定可能かどうかを市で判断させていただきます。

申請に必要な書類は下記のとおりです。

 ・軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付関確認ついて(依頼申請書) 
 ・サービス担当者会議の記録
 ・ケアプラン