三郷市条例関係

予…予防課予防係、署…消防署、救…消防署救急係、危…予防課危険物係
警…警防課救急救助係

申請書No 申請書名 ダウンロード 概 要 記入例 担当 PDF word 条例−１ り災証明交付申請書 予 条例−2 不動産り災申告書 予 条例−3 動産り災申告書 予 条例−4 動産り災申告書（別紙） 予 条例−5 車両・船舶・航空機り災申告書 予 条例−6 禁止行為の解除承認申請書 予 条例−7 指定洞道等届出書 予 条例−8 燃料電池発電・発電・急速充電・変電・ 蓄電池設備設置届出書 予 条例−9 ネオン管灯設備設置届出書 予 条例−10 水素ガスを充てんする気球の設置届 署 条例−11 火災とまぎらわしい煙又は火炎を 発するおそれのある行為の届出書 署 条例−12 煙火打上げ・仕掛け届出書 署 条例−13 催物開催届出書 署 条例−14 水道断・減水届出書 署 条例−15 道路工事届出書 署 条例−16 救急事故搬送証明書交付請求書 警  条例−17 炉・厨房設備・ボイラー等設置届出書 危  条例−18 少量危険物・指定可燃物(貯蔵・ 取扱い)届出書 危  条例−19 少量危険物・指定可燃物(貯蔵・ 取扱い)廃止届出書 危  条例−20 タンク検査申請書 危  条例−21 火災予防上必要な業務に関する計画の届出 署  条例−22 露店等の開設の届出 署

防火対象物管理関係

予…予防課予防係

申請書No 申請書名 ダウンロード 概要 記入例 担当 PDF word 防火−１ 防火対象物使用開始届出書（表・裏） 予 防火−2 防火対象物棟別概要追加書類 予 防火−3 特定共同住宅等建築計画届出書 予 防火−4 基準の特例適用申請書 予 防火−5 防火・防災管理者選任(解任)届出書 予 防火−6 消防計画作成(変更)届出書（防火管理） 予 防火−7 統括防火・防災管理者選任（解任）届出書 予 防火−8 全体についての消防計画作成（変更）届出書 予 防火−9 自衛消防組織設置（変更）届出書 予 防火−10 防火対象物点検結果報告書（点検票） 予 防火−11 防火対象物点検報告特例認定申請書 予 防火−12 防災管理点検結果報告書（点検票） 予 防火−13  防災管理点検報告特例認定申請書 　予

危険物関係

危…予防課危険物係

申請書No 申請書名 ダウンロード 概要 記入例 担当 PDF word 危険−1 危険物製造所・貯蔵所・取扱所設置許可申請書 危 危険−2 危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可申請書 危 危険−3 危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可及び仮使用承認申請書 危 危険−4 危険物製造所・貯蔵所・取扱所仮使用承認申請書 危 危険−5 製造所・一般取扱所構造設備明細書 危 危険−6 屋内貯蔵所構造設備明細書 危 危険−7 屋外タンク貯蔵所構造設備明細書 危 危険−8 屋内タンク貯蔵所構造設備明細書 危 危険−9 地下タンク貯蔵所構造設備明細書 危 危険−10 簡易タンク貯蔵所構造設備明細書 危 危険−11 移動タンク貯蔵所構造設備明細書 危 危険−12 屋外貯蔵所構造設備明細書 危 危険−13 給油取扱所構造設備明細書 危 危険−14 第1種・第2種販売取扱所構造設備明細書 危 危険−15 許可申請取消申請書 危 危険−16 危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査申請書 危 危険−17 予防規程制定・変更認可申請書 危 危険−18 危険物保安監督者選任・解任届出書（実務経験証明書＋危険物保安監督選任承諾書） 危 危険−19 危険物取扱従事者届出書 危 危険−20 軽微な変更工事届出書 危 危険−21 火気使用工事届出書 危 危険−22 設置者の氏名(名称)変更届出書 危 危険−23 危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名・数量・又は指定数量の倍数変更届出書 危 危険−24 地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書 危 危険−25 危険物製造所等休止・再開届出書 危 危険−26 休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書   危 危険−27 休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書   危 危険−28 危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書 危 危険−29 再交付申請書 危 危険−30 完成検査済証再交付申請書 危 危険−31 危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書 危 危険−32 危険物製造所・貯蔵所・取扱所除外届出書 危 危険−33 閲覧申請書 危 危険−34 危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書 危 危険−35 圧縮アセチレン等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)届出書 危 危険−36 液化石油ガス設備工事届書（特定設備関係　含） 危 危険−37 危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査前検査申請書 危 危険−38 製造所等定期点検記録表（積載式移動タンク貯蔵所を除く）鑑（様式：別記1-1）  −  − 危 危険−39 積載式移動タンク貯蔵所定期点検記録表 鑑 （様式：別記1-2）  −  − 危 危険−40 製造所・一般取扱所点検表（様式：別記2）  −  − 危 危険−41 屋内貯蔵所（平家建）点検表（様式：別記3-1） − − 危 危険−42 屋内貯蔵所（平家建以外）点検表（様式：別記3-2）  −  − 危 危険−43 屋内貯蔵所（他用途部分を有するもの）点検表（様式：別記3-3）  −  − 危 危険−44 屋外タンク貯蔵所（固定屋根式）点検表（様式：別記4-1）  −  − 危 危険−45 屋外タンク貯蔵所（浮き屋根式）点検表（様式：別記4-2）  −  − 危 危険−46 地下タンク貯蔵所点検表（様式：別記5）  −  − 危 危険−47 移動タンク貯蔵所点検表（様式：別記6）  −  − 危 危険−48 屋外貯蔵所点検表（様式：別記7）  −  − 危 危険−49 給油取扱所（屋外）点検表（様式：別記8-1）  −  − 危  危険−50 給油取扱所（屋内）点検表（様式：別記8-2）  −  − 危  危険−51 顧客に自ら給油等をさせる給油取扱所（屋外）点検表（様式：別記8-3） − − 危  危険−52 顧客に自ら給油等をさせる給油取扱所（屋内）点検表（様式：別記8-4）  −  − 危  危険−53 移送取扱所点検表（様式：別記9） − − 危  危険−54 一般取扱所（吹付塗装作業等）点検表（様式：別記10-1）  −  − 危  危険−55 一般取扱所（焼入れ作業等）点検表（様式：別記10-2） − − 危  危険−56 一般取扱所（ボイラー、バーナー等による危険物の消費施設）点検表（様式：別記10-3）  −  − 危  危険−57 一般取扱所（充てん施設）点検表（様式：別記10-4）  −  − 危  危険−58 一般取扱所（詰替え施設）点検表（様式：別記10-5）  −  − 危  危険−59 一般取扱所（油圧装置等）点検表（様式：別記10-6）  −  − 危  危険−60 屋内（外）消火栓設備点検表（様式：別記11-1）  −  − 危  危険−61 水噴霧消火設備点検表（様式：別記11-2）  −  − 危  危険−62 泡消火設備点検表（様式：別記11-3）  −  − 危  危険−63 二酸化炭素消火設備点検表（様式：別記11-4）  −  − 危  危険−64 ハロゲン化物消火設備点検表（様式：別記11-5）  −  − 危 危険−65 粉末消火設備点検表（様式：別記11-6）  −  − 危 危険−66 自動火災報知設備点検表（様式：別記12）  −  − 危 危険−67 冷却用散水設備点検表（様式：別記13）  −  − 危 危険−68 水幕設備点検表（様式：別記14）  −  − 危

火薬類・煙火関係

署予…消防署予防係

申請書No 申請書名 ダウンロード 概要 記入例 担当 PDF word 火薬−1 火薬類（煙火）消費許可申請書 署予 火薬−2 火薬類安定度試験結果報告書 署予 火薬−3 火薬類所有権取得届 署予 火薬−4 火薬類消費許可に係る記載事項変更届出書 署予 火薬−5 火薬類災害事故報告書 署予

三郷市開発事業等の手続等に関する条例関係

警…警防課消防係

申請書No 申請書名 ダウンロード 概要 記入例 担当 PDF word 警防−1 消防水利施設設置届出書 警 警防−2 消防水利施設工事完了届出書 警 警防−3 消防水利施設指定承諾書 警 警防−4 引継書 警

その他

署予…消防署予防係、救…消防署救急係、警…警防課救急救助係
団…消防総務課消防団係

申請書No 申請書名 ダウンロード 概要 記入例 担当 PDF word その他−1 消防訓練等申請書（救急教室・署見学含む） 署予 その他−2 物品貸付許可申請書（救急関係）※ 救 その他−3 修了証（認定証）再交付申請書（救命講習関係） 警 その他−4 AED貸付承認申請書※ 警 その他−5 AED使用記録・報告書 警 その他−6 火災予防指導用の物品貸付許可申請書※ 署予 その他−7 三郷市消防団サポーター事業指定申請書 団 その他−8 三郷市消防団サポーター事業指定変更申請書 団 その他−9 三郷市消防団サポーター事業廃止届出書 団  その他−10 消火器の薬剤詰め替え申請書   予  その他−11  救急情報提供書（高齢者施設用）    - -  救  　その他−12  （普及員用）効果確認表     警  その他−13  （普及員用）応急手当普及員が指導する普通救命修了証等の発行申請書       警  その他−14  （普及員用）応急手当普及員が指導する普通救命講習会受講者名簿     警

※その他ー２、４、６の申請書は裏・表がありますので両面印刷で提出してください。