同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったとき
病院などで診療を受けたときは、自己負担割合に応じた一部負担金（自己負担額）を支払いますが、同じ月内の自己負担額が限度額を超えたとき、申請により自己負担限度額を超えた分を『高額療養費』として支給します。（入院時食事療養費や保険外診療分は対象外です。）
なお、７０歳未満と７０歳以上７５歳未満のかたでは、自己負担限度額と計算方法が異なります。
７０歳未満のかたの自己負担限度額
●自己負担限度額は世帯単位で定められています。(受診される月によって限度額が異なります)
【平成２7年１月１日以降の診療】
|
所得要件
(基礎控除後）
|
自己負担限度額（月額）
１回目から３回目まで
|
４回目以降（※4）
|
区分 |
|
901万円超(※3)
|
２５２，６００円+
（医療費-842,000円）×１％ |
１４０，１００円 |
ア |
|
600万円超～901万円以下
|
１６７，４００円+
（医療費-558,000円）×１％ |
９３，０００円 |
イ |
|
210万円超～600万円以下
|
８０，１００円+
（医療費-267,000）×１％ |
４４，４００円 |
ウ |
|
210万円以下
|
５７，６００円 |
４４，４００円 |
エ |
|
住民税非課税
|
３５，４００円 |
２４，６００円 |
オ |
※3…住民税の申告をされていないかたがいる世帯も上位所得者世帯とみなされます。
所得の申告をしていないかたがいる世帯も表示区分アとみなされます。
※4…過去１２か月間に、高額療養費の支給が４回以上あった場合には、４回目以降の自己負担限度額を超えた分が支給されます。
|
高額療養費の計算に当たっての注意（７０歳未満の場合）
●暦月ごとに計算・・・月の初日から末日までの受診を１か月として計算します。
●医療機関ごとに計算・・・病院・診療所ごとに計算します。
●入院と通院は別計算・・・一つの病院・診療所でも、入院と通院は別計算します。
●保険診療外は対象外・・・差額ベッド代など、保険診療の対象とならない費用は対象外です。また、入院時の食事代も対象外です。
|
|
|
◆入院や外来で高額の医療費がかかる前に『限度額適用認定証』の申請を
あらかじめ『限度額適用認定証』の交付を受けているかたは、その認定証を医療機関に提示することで、窓口でお支払いいただく金額が自己負担限度額までとなります。
※国民健康保険税を滞納している世帯には、交付できません。
⇒『限度額適用認定証』の交付手続きについて
◆同一世帯の医療費を合算して自己負担限度額を超えたとき
同一世帯で同じ月に２１，０００円以上の自己負担額が複数あった場合には、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。
【計算例】《ウの世帯の場合》
|
夫（45歳）
Ａ病院（入院）
60,000円
|
妻（42歳）
Ｂ医院（外来）
10,000円
|
子（18歳）
Ｃ歯科（外来）
30,000円
|
(1)２１，０００円以上の自己負担額を合算します。
夫の60,000円と子の30,000円を合算すると、世帯の自己負担額は90,000円となります。※妻の自己負担額は、21,000円未満のため対象外。
(2)世帯全員の対象となった医療費を合算します。
a.夫の自己負担は３割負担なので、医療費（10割）は、
60,000円÷3×10＝ 200,000円
b.子の自己負担は３割負担なので、医療費（10割）は、
30,000円÷3×10＝ 100,000円
世帯の医療費は、200,000円＋100,000円＝ 300,000円 となります。
(3)世帯の自己負担限度額を計算します。
ウ世帯の自己負担限度額は、[80,100円＋(医療費－267,000円)×１％]なので、80,100＋(300,000－267,000)×１％＝ 80,430円 となります。
(4)高額療養費の支給額を計算します。
支給額は、自己負担限度額を超えた分（自己負担額－自己負担限度額）なので、90,000円－80,430円＝ 9,570円 となります。
７０歳以上７５歳未満のかたの自己負担限度額
●自己負担限度額は個人単位、世帯単位でそれぞれ定められています。
○平成29年7月まで
|
所得区分
|
外来（個人単位）の
自己負担限度額
|
世帯の自己負担限度額
（外来＋入院）
|
|
現役並み所得者
|
４４，４００円
|
８０，１００円＋（医療費－267,000円）×１％
（４回目以降限度額 ４４，４００円）
|
|
一 般
|
１２，０００円
|
４４，４００円
|
|
低所得2
|
８，０００円
|
２４，６００円
|
|
低所得1
|
１５，０００円
|
○平成29年8月から平成30年7月まで
|
所得区分
|
外来（個人単位）の
自己負担限度額
|
世帯の自己負担限度額
（外来＋入院）
|
|
現役並み所得者
|
５７，６００円
|
８０，１００円＋（医療費－267,000円）×１％
（４回目以降限度額 ４４，４００円）
|
|
一 般
|
１４，０００円
（年間１４４，０００円上限）
|
５７，６００円
（４回目以降限度額 ４４，４００円）
|
|
低所得2
|
８，０００円
|
２４，６００円
|
|
低所得1
|
１５，０００円
|
○平成３０年8月から
|
所得区分
|
外来（個人単位）の自己負担限度額
|
世帯の自己負担限度額
（外来＋入院）
|
|
現役並み3
(課税所得690万円以上)
|
252,600円＋（医療費－842,000）×１％
（4回目以降限度額 140，100円）
|
|
現役並み2
（課税所得380万円以上）
|
167,400円＋（医療費－558,000）×１％
（4回目以降限度額 93，000円）
|
|
現役並み1
（課税所得145万円以上）
|
80,100円＋（医療費－267,000）×１％
（4回目以降限度額 44，400円）
|
|
一般
|
18,000円
（年間144，000円上限）
|
57,600円
（4回目以降限度額 44，400円）
|
|
低所得者2
|
8,000円
|
24,600円
|
|
低所得者1
|
15,000円
|
※現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が１４５万円以上の７０歳以上７５歳未満の国民健康保険被保険者がいるかた。ただし、その該当者の収入の合計が、２人以上で５２０万円未満、１人で３８３万円未満である場合には、申請により所得区分が「一般」となり、あわせて自己負担割合も「２割」となります。
また、次のすべての条件に該当する世帯も申請により、所得区分が「一般」となり、自己負担割合も「２割」となります。 (※昭和１９年４月１日以前生まれは、自己負担割合１割）
１．平成２１年１月以降に同一世帯に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行されたかた（旧国保被保険者）がいて、現役並み所得者となった国保単身世帯のかた。
２．旧国保被保険者を含めた世帯の収入額の合計が５２０万円未満の場合。
※低所得2とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の世帯に属するかた。
※低所得1とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに０円となるかた。
|
高額療養費の計算に当たっての注意（７０歳以上７５歳未満の場合）
●暦月ごとに計算・・・月の初日から末日までの受診を１か月として計算します。
●外来は個人ごとに計算・・・病院・診療所の区別なく、外来は個人ごとに合算して計算します。
●入院は世帯単位で計算・・・入院は世帯単位で合算して計算します。
●保険診療外は対象外・・・差額ベッド代など、保険診療の対象とならない費用は対象外です。また、入院時の食事代も対象外です。
|
◆低所得1・2、現役並み1・2に該当するかたは
70歳以上75歳未満のかたは、一医療機関の窓口での支払いが外来・入院とも個人単位で限度額までとなります。ただし、住民税非課税世帯（低所得者1・2）のかたは、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が、現役並み1・2のかたは「限度額適用認定証」が医療機関の窓口で限度額での精算を行うためにはが必要になります。
認定証の交付には申請が必要です。事前に、保険証と高齢受給者証、マイナンバーカードをお持ちのうえ、三郷市役所国保年金課保険給付係窓口またはみさと団地出張所に申請してください。なお、みさと団地出張所にて申請をした場合は後日郵便で送付いたします。
⇒『限度額適用・標準負担額減額認定証』、『限度額適用認定証』の交付手続きについて
◆７０歳以上７５歳未満と７０歳未満のかたが同一世帯の場合には
《計算は以下の手順で行います。》
(1)まずは、７０歳以上７５歳未満のかたについて計算します。個人ごとの外来分を計算した後、入院分を含めた世帯単位の自己負担限度額を超えた分を支給します。
(2)次に、７０歳以上７５歳未満の支給額を差し引いた「差引後の自己負担額」と７０歳未満のかたの２１，０００円以上の自己負担額を合算します。
(3)世帯全員の対象となった自己負担額を合算後、７０未満のかたの自己負担限度額を基準とし、限度額を超えた分を支給します。
【計算例】《一般世帯の場合》
|
夫（72歳）
Ａ病院（入院）
38,000円
|
妻（71歳）
Ｂ医院（外来）
21,000円
|
子（45歳）
Ｃ病院（入院）
60,000円
|
孫（18歳）
Ｄ歯科（外来）
10,000円
|
(1)７０歳以上７５歳未満の外来分を個人ごとに計算します。
妻の外来分の自己負担限度額を超える分を計算します。
21,000円－18,000円＝
3,000円・・・ア
(2)７０歳以上７５歳未満の外来と入院分の自己負担額を世帯単位で合算して
計算します。
夫の入院分と、差引後の妻の自己負担額を合算して、世帯の自己負担限
度額を超える分を計算します。（夫）38,000円＋（妻）21,000円＝ 59,000円
59,000円－57,600円＝
1,400円・・・イ
※よって、７０歳以上７５歳未満の支給額
（ア＋イ）は、
4,400円 となり、
「差引後の自己負担額」は、57,600円 となります。
(3)上段の７０歳以上７５歳未満の「差引後の自己負担額」と７０歳未満の
２１，０００円以上の自己負担額を合算します。
※孫の自己負担額は、21,000円未満のため対象外。
a.７０歳以上７５歳未満の差引後の自己負担額は、57,600円
b.７０歳未満の２１，０００円以上の自己負担額は、60,000円（子の入院分）
57,600円＋60,000円＝ 117,600円
(4)世帯全員の対象となった医療費を合算します。
a.夫の自己負担は１割負担なので、医療費（10割）は、
38,000円÷1×10＝380,000円
b.妻の自己負担は１割負担なので、医療費（10割）は、
21,000円÷1×10＝210,000円
c.子の自己負担は３割負担なので、医療費（10割）は、
60,000円÷3×10＝200,000円
よって、世帯の医療費（a+b+c）は、
380,000円＋210,000円＋200,000円＝ 790,000円 となります。
(5)７０歳未満の自己負担限度額を基準として自己負担限度額を超えた分を
計算します。
一般世帯の自己負担限度額は、[80,100円＋(医療費－267,000円)×１％]
なので、80,100＋(790,000－267,000)×１％＝ 85,330円となり、
自己負担限度額を超えた分は、
117,600円－85,330円＝
32,270円 となります。・・・ウ
(6)高額療養費の支給額を計算します。
a.７０歳以上７５歳未満の個人単位の支給額（上段(1)のアの額）
3,000円
b.７０歳以上７５歳未満の世帯単位の支給額（上段(2)のイの額）
1,400円
c.７０歳未満を含んだ世帯全員の支給額 （上段(5)のウの額）
32,270円
世帯の支給額は、3,000円＋1,400円＋32,270円＝
36,670円 となります。
◆７５歳に到達した月（後期高齢者医療制度に移行した月）の自己負担限度額の特例
次の条件に該当されるかたは、自己負担限度額が半額となる特例が適用されます。
|
限度額の特例が適用されるかた
|
限度額の特例が適用される月
|
|
７５歳の誕生日に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行されたかた（７５歳の誕生日が１日の場合は除きます）
|
７５歳の誕生月
|
|
７５歳の誕生日に社会保険等の本人のかたが後期高齢者医療制度に移行したことにより、国民健康保険に加入された社会保険等の被扶養者のかた（国民健康保険の加入日が１日である場合は除きます）
|
国民健康保険
の加入月
|
厚生労働大臣が指定する特定疾病を治療するとき
血友病や人工透析を受けている慢性腎不全など、長期にわたり高額な医療費が必要となるかたは、「特定疾病療養受療証」を提示することにより、１つの医療機関での１か月の自己負担額は、１万円までとなります。ただし、７０歳未満で上位所得世帯に属するかたについては、１か月の自己負担額は、２万円までとなります。
◆特定疾病とは
（１）人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
（２）血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8.因子障害
または、先天性血液凝固第9.因子障害
（３）抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定めるものに係るものに限る）
【特定疾病療養受療証の交付申請手続き】
該当するかたは、以下の書類をお持ちになり、市役所１階国保年金課に申請してください。
○国民健康保険証 ○印鑑(自署の場合不要) ○本人確認できるもの ○個人番号(マイナンバー)がわかるもの
○特定疾病認定申請書（意見書欄に医師の証明が必要です。）
⇒「申請書」はこちら
|
～高額療養費の支給申請のお知らせを送付しています。～
市では、医療機関から提出される診療報酬明細書に基づき、毎月高額療養費の計算を行っています。
高額療養費の対象となった世帯には、診療を受けた月の３～４か月後に「申請のお知らせ」を郵送しています。（事前に申請の手続きを行っている場合は郵送しておりません。）
お知らせが届きましたら、市役所１階国保年金課窓口もしくは、みさと団地出張所まで申請にお越しください。
※お越しいただくことが困難な場合には、郵便での申請も受け付けております。
【必要なもの】
○国民健康保険証 ○印鑑(自署の場合不要) ○治療代を支払ったときの領収書
○世帯主名義の口座がわかるもの（通帳など） ○本人確認できるもの
○個人番号（マイナンバー）がわかるもの
|
【注意事項】
●医療機関から診療報酬明細書の提出が遅れている場合には、支給が
遅くなりますのでご了承ください。
●診療月の翌月１日から２年を経過すると、申請ができなくなりますのでご注意ください。
●高額療養費の申請には領収書が必要ですので、所得税等の確定申告（医療費控除）を行う場合は、先に高額療養費の支給申請の手続きを行ってください。