広報みさと「伝言板」申し込みフォーム

広報みさと「伝言板」について、以下の項目にすべて同意（☑）したうえで掲載をお申し込みください。

つぎの内容には該当しません。
　・営利目的の行為、宣伝及び広告活動を目的としたもの
　・指導者等が生徒を募集するもの
　・宗教的宣教活動を目的としたもの
　・政治的活動を目的としたもの
　・求人に関するもの
　・個人宣伝を目的としたもの
　・掲載意図及び内容が不明確なもの
　・物品の販売を主目的としたイベント等
　・無資格者の医療行為等及びそれと誤解されるもの、またそれを広報することを目的としたもの
　・そのほか、行政広報の公共性、公益性を損なう恐れがあるもの
掲載内容は全市民を対象としています。
活動場所は市内公共施設またはそれに準ずる施設です（会場の確保ができています）。
掲載は年度内（4月～翌年3月）1回までであることについて了承します。
問い合わせ先は（原則として）市内在住の個人です。
開催日・申込日時等は、広報みさとの発行日から数えて10日目以降です。
タイトルや掲載内容についての修正、また記事のレイアウトについては広報室に一任します。
掲載申し込みが12件を超えた場合はイベントを優先したうえで抽選となることを了承します。なお、抽選に漏れた場合は、次月受付分としての取り扱いを（ 希望します 希望しません ）。

申し込み者情報
氏名（※必須）
氏名ふりがな（※必須）
住所（※必須）
電話番号（※必須）
FAX番号
メールアドレス（※必須）
サークル・団体情報
サークル・団体名（※必須）
代表者（※必須）
会員数	人
講師
掲載内容
申し込み区分	▼選んでください 募集 イベント
タイトル（※必須）
日程（※必須）
【記入例】定期開催の場合は、毎月第1日曜日、週3回水曜日など。
時間	▼選択 午前 午後 ▼時 1時 2時 3時 4時 5時 6時 7時 8時 9時 10時 11時 12時 ▼分 00分 05分 10分 15分 20分 25分 30分 35分 40分 45分 50分 55分 ～ ▼選択 午前 午後 ▼時 1時 2時 3時 4時 5時 6時 7時 8時 9時 10時 11時 12時 ▼分 00分 05分 10分 15分 20分 25分 30分 35分 40分 45分 50分 55分
会場
入会金（※必須）	円（無料の場合は0円とご記入ください）
会費・参加費（※必須）	円（無料の場合は0円とご記入ください）
備考
問い合わせ担当者 （※必須）
広報紙に掲載する問い合わせ連絡先 （電話番号またはメールアドレス等） （※必須）