様式第１号(第５条関係)

　　年　　月　　日　

三郷市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　三郷市浄化槽雨水貯留施設転用補助金交付申請書

　下記により、三郷市浄化槽雨水貯留施設転用補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

転用工事場所	三郷市	敷地面積　　　　　　m2	
居住者氏名		
浄化槽の種類及び規模	単独　・　合併　　　　　　　　　　　　　　人槽	
転用工事施工業者	業者名
所在地
担当者名
電話	
施工予定時期	　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
添付書類	・転用工事場所の案内図
・転用工事の構造図
・転用工事の費用の内訳が分かる書類の写し（契約書、見積書）
・市税納付状況調査同意書（様式第２号）又は市税を滞納していないことが証明できる書類
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)