様式第５号（第７条関係）

　　年　　月　　日

三郷市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

三郷市浄化槽雨水貯留施設転用中止申請書

　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で補助金の交付決定がされた浄化槽雨水貯留施設転用工事について、下記の理由により中止したいので、三郷市浄化槽雨水貯留施設転用補助金交付要綱第７条第２項の規定により申請します。

記

１　中止の理由

注１　中止の理由については具体的に記述すること。