様式第７号(第8条関係)

年　　月　　日　

三郷市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

三郷市浄化槽雨水貯留施設転用実績報告書

　　　　年　　月　　日付け、第　　　号をもって交付決定通知があった標記補助事業について完了しましたので、三郷市浄化槽雨水貯留施設転用補助金交付要綱第８条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１　転用工事場所　　　　　三郷市
２　転用工事完了日　　　　平成　　　年　　　月　　　日
３　交付決定通知番号　　　第　　　　号
及び年月日　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
４　下水道確認番号　　　　三下確第　　　　　　号

(注)・領収証の写し等、転用工事金額が確認できる資料を添付すること。
　　・施工の着手前後の状況がわかる写真を添付すること。