様式第９号（第１０条関係）

三郷市浄化槽雨水貯留施設転用補助金交付請求書

　　年　　月　　日

　三郷市長　あて

　住所　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け、第　　　号で補助金の交付額が確定した三郷市浄化槽雨水貯留施設転用補助金について下記のとおり請求いたします。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　円

２　振 込 先
フリガナ		
口座名義人		
金融機関名	　　　　　　　　銀　　行　　　　　　　　
　　　　　　　　農　　協　　　　　　　　
　　　　　　　　信    用　　　　　　　　本店
労　　金　　　　　　　　支店	
口座番号	普通・当座