Author: (株)ぎょうせい
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様式第1号(第6条関係)
ふるさと三郷応援寄附金申込書
年　　月　　日
三郷市長　あて

　ふるさと三郷応援寄附金要綱第6条第1項の規定により、下記のとおり寄附したいので申し込みます。

１申込者
住所（所在地） | 〒　　　―
ふりがな | |
氏名（団体名） | |
電話番号 | | ＦＡＸ |
メールアドレス |

２寄附金額と納付方法等
寄附金額 | | 円 |

寄附金の
使途

□

安全でいつも安心して住めるまちづくり

円

| □ | こどもが健やかに、のびのびと成長できるまちづくり | 円
| □ | 水と緑を生かして環境にやさしいまちづくり | 円
| □ | 都市基盤の充実した住みやすいまちづくり | 円
| □ | 魅力的で活力のあるまちづくり | 円
| □ | 誰もが生きがいを持ち輝くまちづくり | 円
| □ | 健やかで自立した生活を支え合うまちづくり | 円
| □ | 地域力の醸成 | 円
| □ | まちの魅力向上 | 円
| □ | 行財政基盤の強化 | 円
| □ | その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） | 円
納付方法 | □ | 現金持参 | 市役所窓口
| □ | 現金書留 | 郵送料は寄附者負担
| □ | 納付書 | 記載の金融機関は手数料無料
| □ | 郵便局の払込取扱票 | 手数料無料

３返礼品の受贈 ※返礼品については裏面へ（市外の方のみ）
希望する | □
希望しない | □

４寄附者の氏名公表
してもよい | □
希望しない | □

５ふるさと納税ワンストップ特例制度の利用
希望する | □ |
| 生年月日 |
希望しない | □ |

●返礼品を希望するかたは、下記をご記入ください。
返礼品のお申込みに際しては、協力事業者に対し、発送に必要な個人情報を提供すること
に同意したものとみなします。

品　名 |
もよう・色 |
発送先が申込者と異なる場合、ご記入ください。
住所 | 〒　　　　－
氏名 | | 電話番号 |