様式第1号(第6条関係)
ふるさと三郷応援寄附金申込書
年　　月　　日
三郷市長　あて

　ふるさと三郷応援寄附金要綱第6条第1項の規定により、下記のとおり寄附したいので申し込みます。

１申込者
住所（所在地）	〒　　　―
	
ふりがな			
氏名（団体名）		
	
電話番号		ＦＡＸ		
メールアドレス		

２寄附金額と納付方法等
寄附金額		円		
寄附金の
使途	□	ふるさとの緑と水辺再生事業	円	
	□	安全安心まちづくり事業	円	
	□	にぎわい・ふれあい事業	円	
	□	ギリシャ共和国ホストタウン推進事業	円	
	□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	円	
納付方法	□	現金持参	市役所窓口	
	□	現金書留	郵送料は寄附者負担	
	□	納付書	記載の金融機関は手数料無料	
	□	郵便局の払込取扱票	手数料無料	

●希望する方は、返礼品について下記をご記入ください。
返礼品のお申込みに際しては、協力事業者に対し、発送に必要な個人情報を提供すること
に同意したものとみなします。
寄附金額に応じた対象返礼品の中から、１点選択してください。	
返礼品番号		品　名		
		もよう・色		
発送先が申込者と異なる場合、ご記入ください。	

住所	〒　　　　－
	
氏名		電話番号		
３返礼品の受贈 ※市外の方のみ
希望する	□	
希望しない	□	
　　　　　　　　
４寄附者の氏名公表
してもよい	□	
希望しない	□	

５ふるさと納税
ワンストップ特例
制度の利用
希望する	
ワンストップ特例制度とは、勤務先の年末調整のほか、確定申告を行う必要のない給与所得者等が、確定申告を行わなくても、ふるさと納税についての寄附金控除を受けられる特例的な仕組みのことです。
適用を受けるには、申告特例申請書に記入・押印しご返送いただく必要があります。

□	
希望しない	□	

※氏名を公表しない場合でも、寄附者を特定しない形で寄附者の市町村・寄附金額を公表する場合がございます。
※ご記入いただきました個人情報は、三郷市個人情報保護条例その他の規程に基づき適正に管理します。