様式第3号(第5条関係)

道路照明灯寄附申請書

年　　月　　日　

　三郷市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　三郷市道路照明灯の設置及び管理に関する要綱第5条の規定により、下記のとおり道路照明灯を三郷市に寄附したいので申請いたします。

記
1　道路照明灯設置場所　　　三郷市
2　設置年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
3　道路照明灯の光源・基数・設置方式
　　　光源：　　　□LED灯
　　　　　　　　　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　)
　　　基数：　　　(　　　)基
　　　設置方式：　　　□独立柱　　　□電柱共架
4　東京電力請求番号
5　施工業者名
　(注)　添付資料として申し込み内容が明確となる資料を提出すること

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記の道路照明灯の寄附を受理いたします。
　　　　　第　　　　　　　　　号
　　　　　年　　　　月　　　　日

三郷市長