様式第3号(第8条関係)

道路反射鏡寄附申請書

年　　月　　日　

　三郷市長　あて

事業者(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　三郷市道路反射鏡の設置及び管理に関する要綱第8条の規定により、下記のとおり道路反射鏡を三郷市に寄附したいので申請いたします。

記

1　道路反射鏡設置場所　　　　　　三郷市

2　設置年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

3　道路反射鏡の規格及び構造
　　　　鏡体材質：□強化ガラス　　□ステンレス　　□アクリル
　　　　形状・寸法：□丸型　　φ600・φ800・φ1000
　　　　　　　　　　□角型　　450×600　・　600×800
　　　　鏡面数：□1面鏡　　　□2面鏡
　　　　支柱等：□直柱　□曲柱　□共架(電柱等番号　　　　　　　　)

4　施工業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記の道路反射鏡の寄附を受理いたします。
　　　　　第　　　　　　　　　号
　　　　　年　　　　月　　　　日

三郷市長