様式第1号(第7条関係)

道路反射鏡設置工事着手届

年　　月　　日　

　三郷市長　あて

事業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　開発事業等に関連し道路反射鏡設置工事に着手するので、三郷市道路反射鏡の設置及び管理に関する要綱第7条第2項の規定により届け出ます。

記

1　開発事業等の名称

2　道路反射鏡設置場所　　　三郷市

3　事前協議番号

4　工事着手年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

5　工事完了予定日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

6　工事に関する連絡先　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　(注)　1　添付資料として位置図、構造図を提出すること
　　　　2　工事完了後に施工前、施工中及び施工後の写真を提出すること