様式第2号(第4条関係)

道路照明灯設置工事完了届

年　　月　　日　

　三郷市長　あて

事業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　開発事業等に関連する道路照明灯設置工事を完了したので、三郷市道路照明灯の設置及び管理に関する要綱第4条第2項の規定により届け出ます。

記

1　開発事業等の名称
2　道路照明灯の光源・基数・設置方式
　　　　光　　　　　源：　　　　□LED灯
　　　　　　　　　　　　　　　　□その他(　　　　　　　　　)
　　　　基　　　　　数：　　　　(　　　)基
　　　　設　置　方　式：　　　　□独立柱　　　 □電柱共架
3　道路照明灯の設置場所　　　　　三郷市
4　事前協議番号
5　工事完了年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
6　完了検査希望日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
7　検査に関する連絡先　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　(注)　添付資料として施工前、施工中及び施工後の写真を提出すること