様式第2号(第2条関係)
　年　　月　　日

　　三郷市長　　　　あて

設置者	住所
氏名
法人にあっては、所在地、名称及び代表者氏名	

簡易専用水道変更届

　簡易専用水道設置届の記載事項を変更したので、三郷市簡易専用水道管理指導要綱第2条第2項の規定により届け出ます。

記

1　簡易専用水道を設置する
　建物の名称

2　簡易専用水道を設置する
　建物の所在地

3　簡易専用水道の変更事項
　変更前
　変更後
　変更年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日