様式第2号(第3条関係)
浄化槽使用開始報告書
　　年　　月　　日
三郷市長　　　　あて
　	　	設置者名	住所	　	
	届出区分	1	新設(新規)	　		フリガナ	　	
		2	改築			氏名	㊞	
		3	変更			電話番号	　	
　浄化槽の使用を開始したいので、浄化槽法第10条の2第1項の規定により、次のとおり報告します。
1	設置場所	　	
2	フリガナ	　	電話番号	　	
	使用者氏名	　	世帯数	世帯	人数	人	
3	設置届出の年月日	　　年　　月　　日	
4	使用開始年月日	　　年　　月　　日	
5	設置場所区域	①市街化区域　　　　　　　②市街化調整区域	
6	浄化槽設置用途	①集会所施設関係　②住宅施設関係　　　③宿泊施設関係
④医療施設関係　　⑤店舗関係        ⑥娯楽施設関係
⑦駐車場関係     ⑧学校施設関係      ⑨事務所関係
⑩作業所関係　　　⑪その他の施設	
	物件の名称	　	
7	処理方法	①単独処理浄化槽　②合併処理浄化槽	型式	　	
8	メーカー及び規格	　	日平均汚水量	m3／日	処理対象人員	人	
9	汚水の排水方法	①排水路へ放水　②汲取槽　③その他(　　　　　　　　　)	
10	保守点検業者名及び技術管理者名	住所
名称	契約年月日	　　年　月　日	
			電話番号	　	
11	浄化槽の清掃及び点検伝票送付先	住所
氏名	郵便番号	　	
			電話番号	　	
清掃業者名	設置番号	　	
備考
1　この報告書は、当該施設の使用開始の日から30日以内に提出すること。
2　5欄、6欄、7欄、9欄は、該当する項目を○で囲むこと。
3　浄化槽技術管理者は、処理対象人員が501人以上の施設の場合に記入すること。
添付書類
　浄化槽技術管理者の資格を証明する書類(修了証、経歴書及び浄化槽管理士免状の写し)