様式第9号（第8条関係）

年　　月　　日　

　三郷市長　あて

設置者
　住所
　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者名）

専用水道業務委託開始届

　専用水道の管理に関する技術上の業務を委託したので、水道法第34条第1項において準用する第24条の3第2項の規定により、届け出ます。

1　専用水道施設名

2　水道管理業務受託者の住所及び氏名
   （法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

3　受託水道業務技術者管理者の氏名

4　委託した業務の範囲

5　契約期間
　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

添付書類
1　受託水道業務技術管理者の資格を有することを証する書類
2　委託契約書の写し