様式第10号（第8条関係）

年　　月　　日　

　三郷市長　あて

設置者
　住所
　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　
（法人または組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者名)

専用水道業務委託契約失効届

　専用水道の管理に関する技術上の業務の委託に係る契約が効力を失ったので、水道法第34条第1項において準用する第24条の3第2項の規定により、届け出ます。

記
1　専用水道施設名

2　水道管理業務受託者の住所及び氏名
   （法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

3　受託水道業務技術者管理者の氏名

4　委託した業務の範囲

5　契約期間
　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

6　当該契約が効力を失った理由