様式第3号(第2条関係)
　　年　　月　　日　　

　　三郷市長　　　　あて

設置者	住所
氏名
法人にあっては、所在地、名称及び代表者氏名	

簡易専用水道廃止届

　簡易専用水道を廃止したので、三郷市簡易専用水道管理指導要綱第2条第3項の規定により届け出ます。

記

1　簡易専用水道を廃止した
　建物の名称

2　簡易専用水道を廃止した
　建物の所在地

3　廃止年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日