様式第3号(第3条関係)

浄化槽技術管理者変更報告書

　　年　　月　　日

三郷市長　　　　あて

　	住所	　	
	氏名	㊞	
	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
	電話番号	　	

　浄化槽技術管理者を変更したので、浄化槽法第10条の2第2項の規定により、次のとおり報告します。

1	処理方法	　①単独処理浄化槽　　　　②合併処理浄化槽	
2	設置場所	　	
3	建築物の名称及び種類	名称	　	種類	　	
4	設置の届出の年月日	　　　年　　　月　　　日	
5	浄化槽技術管理者氏名	新	　	
		旧	　	
6	変更年月日	　　　年　　　月　　　日	
備考
1　この報告書は、浄化槽技術管理者を変更した日から30日以内に提出すること。
2　処理方法の欄は、該当する項目を○で囲むこと。
添付書類
　浄化槽技術管理者の資格を証明する書類(修了証、経歴書及び浄化槽管理士免状の写し)