様式第7号(第5条関係)

浄化槽使用廃止届出書

　　年　　月　　日

三郷市長　　　　あて

　	住所	　	
	氏名	㊞	
	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
	電話番号	　	

　浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第11条の3の規定により、次のとおり届け出ます。

1	設置場所		
2	使用廃止の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
3	処理の対象	①　　単独処理浄化槽　　　②　　合併処理浄化槽	
4	廃止の理由		
5	廃止後の廃棄物の措置		
備考
　　処理方法の欄は、該当する項目を○で囲むこと。