様式第5号(第4条関係)

浄化槽使用休止届出書

　　年　　月　　日

三郷市長　　　　あて

　	住所	　	
	氏名	㊞	
	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
	電話番号	　	
　浄化槽の使用の休止に当たって浄化槽の清掃をしたので、浄化槽法第11条の2第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

1	設置場所		
2	処理方法	①単独処理浄化槽　　　　　　②合併処理浄化槽	
3	清掃の年月日	　　　年　　　月　　　日	
4	休止の予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
5	休止の理由		
6	再開の予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
7	消毒剤の撤去	撤去の実施年月日　　　　　年　　　月　　　日	
		撤去を実施した者の
氏名又は名称	
備考
1　この届出書は、浄化槽を１年以上休止する場合、休止後３０日以内に届け出ること。
2　4欄は、電気の供給を停止する予定の年月日、給水を停止する予定の年月日等を記載すること。
添付書類
　休止前の清掃記録