様式第11号(第9条関係)
専用水道の廃止届出書
年　　月　　日　　
　三郷市長　　　　あて
設置者の住所　　　　　　　　　　　
設置者の氏名　　　　　　　　印　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　専用水道を　　年　　月　　日付けで廃止したので、三郷市水道法施行細則第9条の規定により、届け出ます。

専用水道施設名	　	
所在地	　	
確認(届出)年月日	　	
(廃止理由)