様式第6号(第4条関係)

浄化槽使用再開届出書

　　年　　月　　日

三郷市長　　　　あて

　	住所	　	
	氏名	㊞	
	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
	電話番号	　	

　浄化槽の使用を再開したので、浄化槽法第11条の2第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

1	設置場所		
2	処理方法	①単独処理浄化槽　　　　　　②合併処理浄化槽	
3	使用再開年月日	　　　年　　　月　　　日	
4	再開の理由		
備考
1　この届出書は、浄化槽の使用を再開した日から３０日以内に届け出ること。
2　処理方法の欄は、該当する項目を○で囲むこと。