様式第1号(第2条関係)
給水開始前の届出書
年　　月　　日　　
　三郷市長　　　　様
設置者の住所　　　　　　　　　　　
設置者の氏名　　　　　　　　印　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
担当　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　専用水道の布設工事が完成し、下記のとおり給水を開始しますので、水道法第34条第1項において準用する法第13条第1項の規定により届け出ます。
記
1	給水開始施設	　	
	(1)　施設の名称	　	
	(2)　所在地	　	
	(3)　施設の概要	　	
2	給水開始予定年月日	　	
3	添付資料
(1)　水道施設検査書
(2)　浄水水質検査結果(写)
(3)　図面(給水区域、施設関係)