様式第8号（第7条関係）

年　　月　　日

　三郷市長　あて

設置者
　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
（法人または組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者名)
電話番号

給水緊急停止報告書

　専用水道の給水を緊急停止したので、三郷市水道法施行細則第7条の規定により、下記のとおり報告します。

記
1　専用水道施設名

2　専用水道設置場所

3　停止年月日
　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

4　停止期間

5　停止の理由