様式第1号(第2条関係)
　　年　　月　　日

　　三郷市長　　　　あて

設置者	住所
氏名
法人にあっては、所在地、名称及び代表者氏名	

簡易専用水道設置届

　水道法第3条第7項に規定する簡易専用水道を設置したので、三郷市簡易専用水道管理指導要綱第2条第1項の規定により届け出ます。

記

1　簡易専用水道を設置する
　建物の名称

2　簡易専用水道を設置する
　建物の所在地

3　給水開始年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

4　添付書類
　(1)　建物の概要が分かる書面
　(2)　構造設備の概要が分かる書面