様式第5号(第5条関係)
記載事項変更届出書
年　　月　　日　　
　三郷市長　　　　様
設置者の住所　　　　　　　　　　　
設置者の氏名　　　　　　　　印　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　水道法第33条第2項に掲げる事項に変更が生じましたので、届け出ます。
　(変更事項)
旧	新