様式第4号(第3条関係)
　　年　　月　　日　　

　　三郷市長　　　　あて

設置者	住所
氏名
法人にあっては、所在地、名称及び代表者氏名	

簡易専用水道受検報告届

　水道法第34条の2第2項の規定による検査を受けたので、三郷市簡易専用水道管理指導要綱第3条の規定により報告します。

記

1　簡易専用水道を設置する
　建物の名称

2　簡易専用水道を設置する
　建物の所在地

3　検査結果
　別添のとおり(検査機関が発行した検査結果の写しを提出してください。)

4　連絡先　　　氏名
 　　　　　　　　電話番号