(別紙)
収入等申告書
【世帯構成】
　	氏名	生年月日	生計中心者に○をつけてください。	
世帯主	　	　	　	
世帯員	　	　	　	
〃	　	　	　	
〃	　	　	　	
【収入】(収入がある場合は、収入があった方全員について記載してください。)
　	被保険者との続柄	氏名	収入の種類	収入額(年間の金額)	
1	　	　	　	円	
2	　	　	　	円	
3	　	　	　	円	
合計	円	
(記入上の注意)
・この欄に記載いただく収入は、全て前年の1～12月分の収入です。(1～6月中の申請については、
前々年の1～12月分の収入となります。)
・「収入の種類」とは、「年金」「給与」「不動産」「事業」「利子」「譲渡」等をいいます。
・「収入額」には、課税収入以外に非課税収入、仕送り等も含みます。
・必要経費や各種の控除がなされる前の収入をご記入ください。
・年金の場合には、証書ごとにご記入ください。(例：老齢基礎年金○○円　等)
※施設との契約書の写しを添付してください。
【預貯金等の額】
世帯の預貯金の額	円	
その他(有価証券等)	円	
※　預貯金等収入を確認できる書類の写しを添付してください。
【資産】(世帯が所有する居住用以外の土地・建物があれば記載してください。)
種別	面積等	所有者氏名	所在地又は内容	抵当権	
土地	宅地	m2	　	　	有・無	
	田・畑	m2	　	　	有・無	
	山林・その他	m2	　	　	有・無	
建物	家屋	m2	　	　	有・無	
	その他	m2	　	　	有・無	
【扶養】(いずれかに○をつけてください。)
他の世帯の方の扶養を受けていますか。	1　受けている・2　受けていない	
(記入上の注意)
・扶養とは、当該被保険者が医療保険や税金面で扶養になっている場合や、仕送り援助等を受けている場合です。