様式第17号(第18条関係)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
フリガナ		保険者番号								
被保険者氏名										
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日		要介護度等		
認定有効期間	～	
住所		電話番号	
福祉用具名
（種目名及び商品名）	特定福祉用具販売
事業者指定番号	製造事業者名及び
販売事業者名	購入金額	購入日	
（TAISコード　　　　　　　　　）			円	年　月　日	
（TAISコード　　　　　　　　　）			円	年　月　日	
（TAISコード　　　　　　　　　）			円	年　月　日	
福祉用具が
必要な理由		
埼玉県三郷市長　あて	
　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。	
　　　　　　年　　　月　　　日	
	　　　〒
住所	電話番号
被保険者との関係	
	
申請者		個人番号　　.　.　.　.　.　.　.　.　.　.　.
	
	氏名		
代理申請を行う
事業所情報	事業所名称		
	事業所種別		
　　　※提出時の注意事項については、裏面をご確認ください。

給付費を以下の口座に振り込んでください。
受取口座		
		
	□振込口座を指定する	
口座振込
依頼欄	銀　　行 
信用金庫 
農　　協 
(　　　　)	本　店 
支　店
(　　　)	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗番号	１ 普通
２ 当座預金
３ その他
(　　　　　　 )								
																
	ゆうちょ銀行	記号							番号									
	フリガナ		
	口座名義人		

注意　・この申請書に領収書、居宅介護（介護予防）サービス計画書の写し及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の福祉用具ごとに記載してください。
　　　　　　欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
　　　　　・居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の振込先が、被保険者名義以外の場合は、被保険者からの委任状を添付してください。