介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書（受領委任払用）
フリガナ
	　
　	保険者番号								
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日		要介護度等		
認定有効期間
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～
	
住所	電話番号　　(　　)　　　　	
住宅の所有者	本人との関係(　　　　　　)	
住宅改修先住所	〒	
		
改修の内容・箇所及び規模	□1. 手すりの取付け
□2. 段差の解消
□3. 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
□4. 引き戸等への扉の取替え
□5. 洋式便器等への便器の取替え
□6. 付帯工事	業者名		
		業者連絡先	
　	
		着工予定日		
		完成予定日		
改修予定費用	円　　　　　　　　　　　　　　　　　	
改修予定費用から改修費用で変更があった場合の理由		
事前承認番号		
　　三郷市長　　　　あて
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　
　　　　　　　　　　	

給付費を以下の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
金庫
組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	ゆうちょ銀行	記号							番号									
	フリガナ	　	
	口座名義人