様式第5号の2(第11条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）
フリガナ	　	保険者番号		1	1	2	3	7	5	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日		要介護度等		
認定有効期間	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
住所	
電話番号　　　　
　	
福祉用具名　　（種目及び商品名）	特定福祉用具販売事業者指定番号	製造事業者及び販売事業者氏名	購入予定金額	購入年月日	

（TAISコード　　　　　）			円	年　月　日	

 （TAISコード　　　　　）	　		円	年　月　日	
   
 （TAISコード　　　　　）	　		円	年　月　日	
福祉用具が
必要な理由	　	
　　三郷市長　　　あて
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　
　　　　　　　　　　	
※提出時の注意事項については、裏面をご確認ください。
給付費を以下の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀　　行
信用金庫
農　　協	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	ゆうちょ銀行	記号	

	

	番号	

	

	

	フリガナ		
	口座名義人		

注意　・この申請書に領収書、居宅介護（介護予防）サービス計画書の写し及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の福祉用具ごとに記載してください。
　　　　欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。