様式第18号(第19条関係)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書
フリガナ		保険者番号								
被保険者氏名										
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日		要介護度等		
認定有効期間	～	
住所		電話番号	
住宅の所有者	
本人との関係（　　　　）
	
住宅改修先住所	〒	
改修の内容・
箇所及び規模	□１．手すりの取付け
□２．段差の解消
□３．滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
□４．引き戸等への扉の取替え
□５．洋式便器等への便器の取替え
□６．付帯工事	業者名		
		業者連絡先		
		着工日	年　　月　　日	
		完成日	年　　月　　日	
改修費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
改修予定費用から
改修費用で変更が
あった場合の理由		
事前承認番号		
埼玉県三郷市長　あて	
　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。	
　　　　　　年　　　月　　　日	
	　　　
住所	電話番号
被保険者との関係		
申請者		個人番号　　.　.　.　.　.　.　.　.　.　.　.
	
	氏名		
代理申請を行う
事業所情報	事業所名称		
	事業所種別		
   　　※提出時の注意事項については、裏面をご確認ください。

給付費を以下の口座に振り込んでください。
受取口座		
		
	□振込口座を指定する	
口座振込
依頼欄	銀　　行 
信用金庫 
農　　協 
(　　　　)	本　店 
支　店
(　　　)	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗番号	１ 普通
２ 当座預金
３ その他
(　　　　　　 )								
																
	ゆうちょ銀行	記号							番号									
	フリガナ		
	口座名義人		

注意　・この申請書に添えて、介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書、工事費見積書、住宅改修の予定の状態が確認できるもの（施行箇所のわかる図面及び施行前の日付の入った写真）を提出してください。
　　　・工事終了後、住宅改修に要した領収書、工事費内訳書、住宅改修の完成後の状態を確認できる書類（工事完成後の日付の入った写真）を提出してください。
　　　・改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。
　　　・居宅介護（介護予防）住宅改修費の振込先が、被保険者名義以外の場合は、被保険者からの委任状を添付してください。