認 定 外 道 路 占 用  兼 書	新 規	更 新	変 更	許可第（　　　　　）号
令和　　年　　月　　日	
　　　三郷市長　　　　　　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住  所
          　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名                  　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人　住  所
          　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名                    　　　　　　　　
                                     　　　 連絡先

三郷市道路の管理及び占用に関する規則第２１条において準用する同規則第５条の規定により、下記のとおり申請いたします。
記
占用場所	 三郷市　　　　　                    番地先	
占用目的	 	
占用名称、規模、数量	 	
占用物件の施設・構造	 	
占用の期間	令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで	
工事の期間	令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで	
道路の復旧方法	 	
添付書類	 	
工事施行者	 住所:
 氏名:
連絡先:	

　令和　　年　　月　　日付けで申請のあった認定外道路占用については、下記のとおり通知します。

三郷市長　　　　　　　　　　印　

記
審査結果　　　 許 可 ・ 不 許 可
許可年月日　　　 令和　　年　　月　　日
許可番号　　　 許可　第　　　　号
教　示
1)	あなたがこの道路占用許可について不服があるときは、行政不服審査法の定めるところにより、この許可書を受け
取った日の翌日から起算して３か月以内に埼玉県三郷市長に審査請求することができます。（なお、この許可書を受
け取った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分の日から１年を経過すると審査請求することができなく
なります。）
2)	また、行政事件訴訟法の定めるところにより、この許可書を受け取った日（当該処分につき、審査請求した場合に
おいては、これに対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６か月以内に、三郷市を被告として（埼玉県三
郷市長が被告の代表者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、この許可書を受け
取った日又は裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日又は裁決の日から１年を経
過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。