認 定 外 道 路 占 用  兼 書	新 規	更 新	変 更	許可第（　　　　　）号

令和　　年　　月　　日	

占用をする申請者の住所、氏名を記載ください。
※排水管等を占用する場合、代行される会社ではなく、排水管の占用者(所有者)の名前で申請してください。

提出日を記入

当てはまるものに〇をしてください。
※国以外は許可申請となります。

記入例

　　　三郷市長　　　　　　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　６年　４月　１日　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住  所 埼玉県三郷市花和田６４８－１

申請を代行する等、申請者と提出者が相違している場合、代行者の会社名及び担当者の氏名、連絡先を記載してください。
※連絡先は、携帯電話でも可

          　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名 三郷　太郎

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人　住  所 埼玉県三郷市花和田６７４
          　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名 株式会社 三郷
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 担当者：三郷　花子
                                     　　　 連絡先 ０４８－９３０－１１１１

三郷市道路の管理及び占用に関する規則第２１条において準用する同規則第５条の規定により、下記のとおり申請いたします。
記
占用場所	 三郷市　花和田６４８－１　　                    番地先	
占用目的	 宅地内排水のための排水管布設	
占用名称、規模、数量	 排水管ＶＰ（コンクリート巻き）	
占用物件の施設・構造	 φ７５ｍｍ　Ｌ＝２．２ｍ	
占用の期間	令和　６年　４月　１日から
令和１１年　３月３１日まで	
工事の期間	令和　６年　４月　１日から
令和　６年　５月３１日まで	
道路の復旧方法	 原形復旧	
添付書類	 案内図、平面図、断面図、構造図、復旧図(組成図含む)
現場写真	
工事施行者	 住所:埼玉県三郷市花和田６７４
 氏名:株式会社 三郷
     担当者:三郷　花子
連絡先：０４８－９３０－１１１１	

～記入不要箇所～

　令和　　年　　月　　日付けで申請のあった認定外道路占用については、下記のとおり通知します。
三郷市長　　　　　　　　　　印　

記
審査結果　　　 許 可 ・ 不 許 可
許可年月日　　　 令和　　年　　月　　日
許可番号　　　 許可　第　　　　号