様式第8号(第18条関係)

三郷市耐震改修等補助金受領委任払交付請求書

年　　月　　日　
三郷市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　
補助決定者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　

年　　月　　日付け　　　　　第　　号で補助金の確定通知を受けたので、
三郷市耐震改修等補助金交付要綱第18条の規定により次のとおり請求します。
　　なお、この請求による補助金の受領に係る権限については、次の者に委任します。

　１　請求金額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

　２　受任者
住所		
受注者名		
振込先
金融機関名	銀行・農協
　　　　　　　　　　信用金庫	支店名	支店	
種目	　　当座
　　　　　預金
　　普通	口座番号	

フリガナ	　	
振込先口座名	

　添付書類：三郷市耐震改修等補助金額確定通知書の写し