様式第14号(第14条関係)
建築計画概要書等の写し交付申出書

　三郷市建築基準法施行細則第14条第2項の規定により、建築計画概要書等の写しの交付を受けたいので申し出ます。

年　　月　　日　　
　三郷市長　　　　　　　　　　あて
申出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　	
使用目的	　	
建築主(所有者)の
住所氏名	　	
敷地の位置・所在地	　	
建築物	主要用途	　	工事種別	□新築　□増築
□改築　□その他(　　)	
	規模	延べ面積　　　　　m2
地上　　階、地下　階	構造	□木造　□鉄骨造
□その他(　　　　　　)	
建築設備	種別	□エレベーター　□エスカレーター　□小荷物専用昇降機	
	仕様		
確認済証交付年月日	　	
確認済証番号	　	
建築計画概要書等の
種別及び申請通数	建築計画概要書　　　　　　　　通
定期検査報告概要書　　　　　　通
処分等概要書　　　　　　　　　通
全体計画概要書　　　　　　　　通	
備考	　	
(注)　□内には該当するものにレ印を記入すること。
※下記は記入しないでください。
受付印	交付番号	決裁欄	
　

	　	別紙のとおり交付してよいか伺います。	
		課長	補佐	係長	係	
	交付年月日	　	　	　	　	
	　					
手数料算定	　400円　×　　　　　通　＝　　　　　　円