様式第8号(その1)(第6条関係)
正	道路変更(廃止)申請書	
　
建築基準法第42条第　　項第　　号の指定に係る道路を変更(廃止)したいので、三郷市建築基準法施行細則第6条第1項の規定により申請します。
この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
　　年　　月　　日
三郷市長　　　　あて	
申請者	住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
指定を受けた者住所氏名	電　　　　番	
代理者住所氏名	
電　　　　番	
図面作成者住所氏名	
電　　　　番	
変更(廃止)となる道路の地名地番	三郷市	
変更(廃止)となる道路の概要	幅員	　ｍ	延長	　ｍ	面積	　㎡	
指定を受けた年月日番号	　	
この申請図書のとおり道路の変更(廃止)を承諾します。	
権利別

地番	所有者住所氏名印	承諾年月日	借地権者住所氏名印	承諾年月日	建築物又は工作物の所有者住所氏名印	承諾年月日	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
この申請図書のとおり道路の変更を承諾し、当該道路を建築基準法施行令第144条の4第1項及び第2項に規定する基準に適合するように管理します。（この申請図書のとおり道路の廃止を承諾します。）	承諾年月日	
管理者の住所氏名	印
電　　　　　　　　　　番		
手数料欄	
備考
　	変更(取消)番号年月日	
	第　号
　年　月　日