様式第16号(第15条関係)
建築台帳記載事項証明書交付申請書
　三郷市建築基準法施行細則第15条第2項の規定により、建築台帳記載事項証明書の交付を受けたいので申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
三郷市長　　　　　　　　　　あて　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　	
使用の目的	　□金融機関等融資　　□開発・確認申請等　　□不動産売買
　□建物表示登記　　　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
証明の内容	　□確認済証の交付の概要　　□検査済証の交付の概要
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
建築主(築造主・所有者)の住所氏名	　	
敷地の位置・所在地		
建築物	主要用途	　	工事種別	□新築　□増築
□改築　□その他(　　)	
	規模	延べ面積　　　　　m2
地上　　階、地下　階	構造	□木造　□鉄骨造
□その他(　　　　　　)	
工作物	用途	　	工事種別	□新築　□増築
□改築　□その他(　　)	
	高さ	　　　　　　　　　　　m	
建築設備	種別	□エレベーター　□エスカレーター　□小荷物専用昇降機	
	仕様		
確認済証交付機関	　	
確認済証交付年月日	年　　　月　　　日	
確認済証番号	第　　　　　　　号	
申請通数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　通	
備考	　	
(注)1　□内には該当するものにレ印を記入すること。
　　2　代理人による申請にあっては委任状を添付してください。
　　3　確認済証交付年月日及び確認済証番号が不明の場合は、申請に係る建築物の登記簿の全部事項証明書等を添付してください。
※下記は記入しないでください。
受付印	交付番号	決裁欄	
　	　	別紙のとおり交付してよいか伺います。	
		課長	補佐	係長	係	
	交付年月日	　	　	　	　	
	　					
手数料算定	　400円　×　　　　　通　＝　　　　　　円