様式第6号(その1)(第5条関係)
正	道路位置指定申請書	
　
　建築基準法第42条第1項第5号の規定による道路の位置の指定を申請します。
　この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
　　年　　月　　日
三郷市長　　　　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
指定を受けようとする者住所氏名	
電　　　　番	
代理者住所氏名	
電　　　　番	
図面作成者住所氏名	
電　　　　番	
道路となる土地の地名地番	三郷市	
申請に係る道路の概要	幅員	　ｍ	延長	　ｍ	面積	　㎡	
　この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾します。	
権利別

地番	所有者住所氏名印	承諾年月日	借地権者住所氏名印	承諾年月日	建築物又は工作物の所有者住所氏名印	承諾年月日	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾し、当該道路を建築基準法施行令第144条の4第1項及び第2項に規定する基準に適合するように管理します。	承諾年月日	
管理者の住所氏名	印
電　　　　　　　　　　番		
手数料欄	
備考
　
　	指定番号年月日	
	第　号
　年　月　日