様式第7号(第11条関係)
年　　月　　日　
三郷市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　
補助決定者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　

三郷市細街路整備事業補助金交付請求書

年　　月　　日付け　　　　　第　　号で補助金額の確定通知を受けたので、三郷市細街路整備事業補助金交付要綱第11条第1項の規定により下記のとおり請求します。

記

　１　請求金額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

　２　添付書類　　　三郷市細街路整備事業補助金額確定通知書の写し

振込先金融機関支店名	　

	銀行・農協　
信用金庫	支店	
種目・口座番号	　　当座
　　　　　預金
　　普通	口座番号	　

	
フリガナ	　
	
振込先口座名