様式第1号(第6条関係)

　	三郷市細街路整備事業補助金交付申請書	　	

　　年　　月　　日　

　三郷市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　
　　　申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　代理人　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　三郷市細街路整備事業補助金交付要綱第6条の規定により、補助金の交付を受けたい
ので、関係書類を添えて下記のとおり申請いたします。

記

後退用地等	地名地番	三郷市　　　　　　　　　　　　　　　　　番　の一部	
	面積	すみ切り用地等	m2	補助率1/5	
分筆測量の見積額	　　　　　　　　　　　　        　円	
1m2当たりの評価額	　　　　　　　　　　　　　        円／m2	
工作物の延長	　　　　　　　　　　　　        　m	
事業完了予定年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類
　(1)　案内図
　(2)　公図の写し
　(3)　現況写真(後退用地等の状況が確認できるもの)
　(4)　土地登記簿謄本(全部事項証明書)
　(5)　道路拡幅計画図（市道の境界線、中心線及び幅員並びに後退線及び後退幅員が明示されたもの）
　(6)　すみ切り用地等の求積図及び面積表
　(7)　固定資産課税台帳登録事項証明（土地評価証明）
　(8)　分筆測量に係る費用の見積書
　(9)　工作物の延長が明示された書類
(10)　その他特に市長が必要と認める書類