様式第5号(第16条関係)

　	三郷市耐震改修等完了報告書	　	
　　年　　月　　日　
　三郷市長　あて
住所　　　　　　　　　　　　
　　　補助決定者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定された耐震改修等が完了しましたので、三郷市耐震改修等補助金交付要綱第16条の規定により関係書類を添えて次のとおり申請いたします。

補助対象の住宅	所在地	三郷市　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所有者又は管理組合		
	建築年月	昭和　　年　　月	
	種別	□一戸建て　□分譲マンション	
	構造	□木造　□非木造	
	規模	階数　　　　　　階　　２階床面積　 　　㎡　　　建築面積　　 　㎡
延べ面積　　　　㎡　　１階床面積　　 　㎡　　　敷地面積　　　 ㎡	
事業別の実施額	□耐震診断	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	□耐震改修	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	□耐震シェルター等の設置	　　　　　　　　　　　　　        円	
	□リフォーム	　　　　　　　　　　　　        　円	
事業完了年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
□耐震診断者
□耐震補強設計者
□工事監理者	（１級・2級・木造）建築士事務所　（　　）登録　第　　　　号
設計事務所名
所在地　　　　　　　　　　　　　　電話番号
資格（１級・2級・木造）建築士　　（　　）登録　第　　　　号
建築士氏名	
施工者又は設置業者	業者名　　　　　　　　　　　　　　建設業の許可（　　）第　　　号
所在地　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

添付書類：三郷市耐震改修等補助金交付要綱別表第２に掲げる書類