様式第9号(第20条関係)

　	全体設計（変更）承認申請書	　	
　　年　　月　　日　
　三郷市長　あて
住所　　　　　　　　　　　　
　　　申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　三郷市耐震改修等補助金交付要綱第20条第1項(第3項)の規定により、全体設計（変更）承認を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請いたします。

１　事業の概要
補助対象の住宅	所在地	三郷市　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	管理組合名
(分譲マンション)		
	建築年月	昭和　　年　　月	
	構造	□鉄骨造　□鉄筋コンクリート造　□鉄骨鉄筋コンクリート造　□その他	
	規模	地上　　階　　　　　　建築面積　　　　　㎡
地下　　階　　　　　　延べ面積　　　　　㎡　	
耐震診断	予定年月日	（着手）　　　　　　　年　　　月　　　日
（完了）　　　　　　　年　　　月　　　日	
	耐震診断者	（１級）建築士事務所　　　　　　　（　　）登録　第　　　　号
設計事務所名
所在地　　　　　　　　　　　　　　電話番号
資格（１級）建築士　　　　　　　　（　　）登録　第　　　　号
建築士氏名	

２　全体設計を必要とする理由

３　年度別計画事業費
事業費	
全体計画	年度別計画	
	年　度	年　度	
円	円	円	

添付書類：位置図、配置図、平面図、工程表、年度別計画事業費の内訳見積書

※　変更承認申請の場合は、変更後の内容を全て記載してください。また、上記添付書類のうち、変更が生じる書類を添付してください。